오바마케어 1년, 이제는 가입해야 한다? > 보험료줄이기

전 국민의 건강보험 가입 의무화를 골자로 하는 오바마 케어가 전면 시행 1년을 맞았다. 4,500만 명에 달하는 건강보험 미 가입자 수를 줄이고 턱없이 높은 의료비를 낮추기 위한 것을 골자로 하는 오바마 케어의 2015년 가입 기간이 다가왔다. 2015년 오바마 케어 가입 기간은 2014년 11월 15일(토)부터 2015년 2월 15일(일)까지 이다. 

1년을 단위로 적용 받게 되는 오바마 케어는 가입 기간 내에 신청을 해야만 보험의 혜택을 받을 수가 있다. 따라서 이번 가입 기간을 놓친다면 2015년도에는 병원 진료를 받을 때 의료 보험의 혜택을 받을 수 없다. 

오바마 케어 첫 해 벌금을 내면서까지 가입을 미뤘던 많은 한인들이 오바마 케어 가입 여부를 또다시 선택해야 하는 시간이 돌아왔다.

오바마 케어 가입 혹은 벌금?

작년 10월 1일(화)부터 가입을 시작한 오바마 케어는 시행 첫 해를 맞으면서 과연 가입을 해야 하는 것인지 아니면 벌금을 내더라도 보험 시행의 성공 여부를 지켜보아야 할 것인지에 대한 논란이 뜨거웠다. 

많은 한인들의 경우 그 동안 의료보험이 없이도 미국에서 생활하는데 큰 불편이 없었다며 의료보험을 의무화하며 가입하지 않을 시 벌금까지 부과하는 오바마 케어에 곱지 않은 시선을 보낸 것도 사실이다. 

게다가 정부 보조금을 받는다고 할지라도 매달 내야 하는 의료보험비가 부담스러울 뿐만 아니라 본인 부담금(Copayment)과 디덕터블(Deductible) 등과 같이 병원 진료를 받을 때마다 본인이 추가 부담해야 하는 의료비도 있어 미국 의료보험 체계가 익숙하지 않은 한인들에게는 오바마 케어의 혜택이 그리 커 보이지만은 않았던 것이다. 

따라서 3월 31일(월)까지 진행됐던 오바마 케어 가입을 포기하고 벌금을 택했던 한인들의 수가 적지 않았다. 

그린힐 보험에서 오바마 케어 상담을 전담하고 있는 제나 복 씨는 “작년 오바마 케어 상담의 경우 100명이 상담을 했다면 가입으로 이어지는 경우가 30%에 불과했다. 나머지 70%는 벌금을 내더라도 한 해 정도는 오바카 케어의 실행 여부를 지켜보겠다는 고객들이었다”고 설명했다. 

그러나 오는 11월 15일부터 2015년도 오바마 케어 가입 신청이 시작되면서 분위기가 반전되고 있다는 것.

제나 복 씨는 “내년 오바마 케어와 관련해 상담을 받는 사람들 대부분이 실제 가입으로 이어지고 있다”라며 “이는 한 해 동안 오바마 케어가 잘 실행되고 실제로 주위에서 혜택을 보는 사람들이 생겨나면서 많은 한인들이 가입을 서두르고 있는 것으로 보인다”라고 말했다.

또한 올 해 오바마 케어 미 가입 벌금 액이 소득의 1%였다면 2015년의 경우 2%로 두 배 증가한다. 뿐만 아니라 오바마 케어를 가입하지 않는데 부과되는 벌금 액은 2016년 총 소득의 2.5% 등 해마다 증가할 예정이어서 더 이상 오바마 케어 가입을 미룰 수 만도 없는 실정이다. 

해피월드 종합보험 한태운 씨는 “한인들이 오바마 케어 가입을 꺼리는 가장 큰 이유는 오바마 케어에 대한 정확한 지식이나 정보가 없기 때문”이라고 지적하며 “오바마 케어의 보험료가 부담이 될 수도 있지만 정부 보조금 혜택에 해당되는 한인들이라면 반드시 가입하는 것이 좋다”고 조언했다.

보험혜택, 누려 본 사람만이 안다

오바마 케어 혜택이 특히 한인들에게 크게 와 닿지 않는 이유로 흔히 한국의 ‘국민의료보험’과 ‘오바마 케어’가 비교되기 때문이라고 말한다.

한국의 저렴한 의료보험을 경험한 사람들이라면 미국의 비싼 의료보험에 깜짝 놀라거나 거부감 마저 들 수 있다는 것이다. 

그런데 보험 전문가들은 한국과 미국의 의료보험에는 큰 차이가 있다고 설명한다. 한국의 의료보험의 경우 보험비가 쌀 뿐만 아니라 질병을 치료하기 위해 동네 병원을 이용하기에 더할 나위 없이 편리하고 저렴하다는 것이다. 

그런데 더욱 전문적인 치료가 필요한 질병에 걸려 수술을 하거나 입원, 약물투여 등 장기간의 의료혜택을 받아야 할 때 의료보험이 큰 도움이 되지 않고 개인이 그 비용을 다 부담해야 한다.

반면 미국의 의료보험의 경우 잔병 치료를 위해 동네 의원을 방문할 경우에는 비산 의료비를 지불해야 하지만 막대한 돈이 들어가는 중병의 경우 개인이 부담해야 하는 한도액 이상의 금액은 얼마가 되든지 무조건 보험사가 부담한다는 것이다.

해피월드 종합보험 한태운 씨는 “의료보험 제도에 대한 인식의 부족으로 한인들이 오바마 케어 가입을 차일 피일 미루는 경향이 있다. 하지만 이민 생활 중에 의료 보험은 꼭 필요한 것이다. 위급한 상황에 그 혜택을 누려 본 사람은 의료보험의 중요성을 반드시 알 것” 이라고 말했다.

오바마 케어는 다른 민영 의료보험과 마찬가지로 OPX(Out of Pocket Maximum) 즉 연 본인부담 한도액이 책정돼 있다. 

OPX는 디덕터블과 코-페이, 코-인슈런스 등을 통틀어 본인이 1년에 부담하는 최대 한도액을 정한 것으로 만일 OPX가 2,250달러라고 하면 가입자가 낸 돈이 이 액수를 초과하게 되면 해당 년도에는 더 이상 돈을 더 이상 돈을 내지 않아도 모든 혜택을 무료로 받게 되는 것이다. 1년에 수 차례의 수술을 받아 개인으로서는 도저히 부담할 수 없는 병원비가 나왔다고 해도 OPX 한도 이외의 금액은 염려하지 않아도 된다. 

보험 혜택의 내용을 올바르게 이해하는 것 중요

오바마 케어 가입 시 우선 가장 먼저 HMO와 PPO 중 어느 쪽을 골라야 할지 선택의 갈림길에 놓이게 된다. 

건강보험은 흔히 HMO(Health Maintenance Organization), PPO(Preferred Provider Organization)로 나뉜다. 

HMO의 가장 큰 특징은 주치의(Primary Care Physician)를 선정한다는 데 있다. 

주치의는 주로 내과, 가정주치의 중에서 선택하게 되고, 아동의 경우는 소아과, 여성의 경우는 산부인과 의사를 선정할 수 있다. 

그리고 위장 내과, 심장 내과, 안과, 외과, 피부과 등 특정한 분야의 전문의 치료가 필요할 때는 주치의를 통해서 보험회사의 사전승인을 받아야 한다. 또한 위내시경, 초음파 검사, 컴퓨터 단층 촬영, MRI등의 검사 등도 모두 주치의를 통해서 이뤄진다. 

그린힐 보험 제나 복 씨에 따르면 달라스에 한국어를 사용하는 주치의는 8명이다. 영어가 불편한 달라스 한인들의 경우 HMO 플랜을 가입할 경우 8명의 한인 의사를 주치의로 지정할 수 있다.

반면 PPO의 경우에는 이런 과정이 없이 직접 전문의에게 갈 수 있다는 장점이 있다. 

그러나 이 경우도 보험회사와 계약이 있는 의사 또는 병원(In Network)을 이용해야 하며 그렇지 않은 경우(Out of Network)는 병원비 할인을 받지 못할 뿐 아니라 보험회사에서 지불한 금액과 병원에서 청구한 금액의 차액에 대하여서도 환자가 지불할 의무를 갖게 된다. 비용도 HMO 플랜에 비해 다소 비싸다. HMO와 PPO의 선택을 마치게 되면 브론즈와 실버, 골드, 플래티넘 등 4가지 플랜 가운데 하나를 고르게 된다.

물론 브론즈 플랜이 가장 저렴하면서 보험 커버리지가 약하고 플래티넘이 혜택은 가장 많지만 보험료가 비싸다. 

그런데 일정한 소득수준에 해당되면 인핸스(Enhance) 실버플랜에 가입할 수 있는 데 이 플랜은 오히려 플래티넘 플랜보다 혜택이 좋다고 볼 수 있다.

보험 커버리지를 이해할 때 중요한 사항은 디덕터블(본인 공제금액)과 코-페이(진료비 본인 부담액), 코-인슈런스(진료비 본인 부담비율), OPX(연 본인부담 한도액) 등 4가지로 볼 수 있다.

디덕터블은 의료행위가 이뤄진 후 이에 대한 의사 및 병원의 청구액수에서 가장 우선적으로 본인이 부담해야 할 액수다. 

만일 디덕터블이 2000 달러이면 매해 이 액수까지는 본인이 부담한 다음부터 보험혜택이 시작되는 것이다. 

코-페이는 가입자가 의사를 만날 때 일단 내야 하는 진료비 부담액으로 코-페이가 30 달러라고 하면 의사를 만날 때마다 30 달러씩은 꼭 부담해야 한다. 

코-인슈런스는 디덕터블이 채워진 후 진료비에서 가입자가 부담하는 비율로 만일 코-인슈런스가 20%이면 디턱터블을 제외한 나머지 금액에서 20%는 본인이 내야 하는 것이다. 

마지막으로 OPX는 디덕터블과 코-페이, 코-인슈런스 등을 통틀어 본인이 1년에 부담하는 최대 한도액을 정한 것이다.

예를 들어 어떤 사람이 디덕터블 2,000달러에 코-인슈런스 20%, OPX 3,000달러의 플랜에 가입돼 있는 경우, 이 사람이 1만 달러 비용의 수술을 받게 되면 우선 디덕터블과 나머지 8,000 달러의 20%인 1,600 달러 등 총 3,600 달러를 내야하는 데 이는 OPX를 넘게 되므로 3,000 달러만 내면 더 이상 본인의 부담금이 없다. 

또 이 가입자는 해당 년도에 다른 수술이나 입원을 하게 되더라도 더 이상 추가 진료비를 내지 않아도 되는 것이다.

오바마 케어의 장점 많아

기존의 보험플랜과 오바마 케어 플랜을 비교해보면 눈에 띄는 몇 가지의 차이점이 있다. 

우선 기존의 건강보험이 병력이나 건강상태에 대한 가입제약이 있었다면 오바마 케어는 병력이나 건강상태와 관계없이 누구나 가입할 수 있다. 

보험료 산출에 있어서도 남녀의 구별을 없앴고, 자녀가 대학에 재학할 경우 24세까지, 고등학교를 졸업했다면 18세까지, 부모와 같이 건강보험에 가입할 수 있었던 것에 반해 오바마 케어는 26세의 자녀까지 가족플랜에 포함시킬 수 있다.

이 밖에도 평생 동안 받을 수 있는 보험혜택의 한도 금액을 없앤 것이나 보험 클레임 보상 비율에 대해 정부 규제가 없었던 기존 방식과는 달리 보험회사는 반드시 80%를 보장한다는 조항도 오바마 케어가 갖는 특징들 중 하나다.

오바마 케어에 가입하면 받을 수 있는 10가지 필수혜택조항도 눈 여겨 볼만 하다. △통원치료 △응급 △입원 △임신과 출산 △마약중독/정신질환 △처방약 △재활치료/재활보조기 △각종검사 △예방진단/만성질환 △소아과 등이 그것이다. 

이러한 혜택조항들은 기존의 건강보험플랜보다 커버할 수 있는 부분이 확대되거나 커버되는 비율이 높아졌다. 

특히 예방진단과 같은 경우는 플랜이나 자기부담금에 상관없이 오바마 케어에 가입만 하면 무료로 받을 수 있다.

오바마 케어에 가입하기 위해서는 HIX 웹사이트 www.healthcare.gov에 개인ㆍ가계 소득과 부양 가족 등의 정보를 입력하게 된다. 

이 때 연방정부의 보조금 적용 여부를 확인할 수 있고, 정부보조금 지원을 받을 수 있는 연방빈곤선 400%의 경우 보험료를 70~94%까지 절약할 수 있다. 

즉, 정부 지원금을 받게 될 경우 지원금 수준에 따라 보험료의 6~30%만 본인이 부담하면 된다.

그런데 오바마 케어의 다양한 플랜 중에서 자신에게 꼭 맞는 것을 찾는다는 일은 쉽지가 않다.

게다가 영어가 능숙하지 않는 한인의 경우 웹사이트를 통해 직접 가입하는 일은 결코 만만치가 않다. 따라서 보험 전문가들은 오바마 케어 가입 시 여러 세부 조항들을 잘 살펴보고 보험전문가의 도움을 얻어 의료보험에 가입하는 것이 차후의 보험 사용을 위해 현명한 선택이 될 것이라고 조언했다.

1. 오바마 케어는 다른 건강 보험과 달리 받을 수 있는 혜택이 적다?

▶ 결론부터 말하면 아니다. 오바마 케어와 일반 건강보험의 혜택은 다르지 않다. 보험의 혜택은 플랜의 종류에 따라 다른 것이지 오바마 케어인가 일반 보험인가에 따라 달라지는 것은 아니다.

2. 정부 보조금을 받는 오바마 케어 대상자가 병원을 방문할 때에는 불이익이 있다?

▶ 그렇지 않다. 병원 진료 시 의료보험이 오바마 케어인지 아닌지는 밝혀야 하지만 자신이 저소득층이어서 정부 보조금을 받는다는 사실은 전혀 드러나지 않는다. 따라서 저소득층이기 때문에 병원으로부터 홀대를 받거나 불이익을 받을지도 모른다는 것은 기우이다. 

3. 오바마 케어 보험으로는 선택해서 진료 받을 수 있는 병원이 너무 적다?

▶ 진료받을 수 있는 병원의 폭은 오바마 케어인가 아닌가의 문제가 아니다. 이는 미국 의료보험의 주치의를 정하고 진료를 받는  HMO(Health Maintenance Organization)와 직접 전문의를 방문할 수 있는 PPO(Preferred Provider Organization)로 나뉜다. 

이 두 가지 플랜 중에서 어떠한 것을 선택하는 가에 따라 진료를 받을 수 있는 병원의 범위 역시 결정되어진다. 

4. 오바마 케어 정부 보조금을 받기 위해서는 세금보고는 무조건 적게 하는 것이 좋다?

▶ 물론 오바마 케어의 정부 보조금을 받는 기준은 전 해 세금 보고를 얼마나 했는가가 그 기준이 된다. 따라서 한인들의 경우 세금보고를 가능한 한 줄이는 것이 정부 보조금을 많이 받는 방법이라고 생각한다. 그러나 여기에도 주의해야 할 점이 있다. 

텍사스의 경우, 연방정부 빈곤선(Federal Poverty Guidelines) 이하 소득의 가정은 오바마 케어를 들지 않은 것에 대한 벌금은 면제 되지만 19세 이상 성인은 저소득층을 위한 메디케이드 혜택 역시 받을 수 없어 의료 사각지대에 놓이게 된다.

5. 오바마 케어는 한인들에게는 소용이 없는 의료보험일 뿐이다?

▶ 오바마 케어는 중 상류층 미국인들을 위한 보험이 아니라 이민자들이나 저소득 층을 위한 의료보험이다. 

사실 중상층 이상의 미국인들은 비싼 비용을 부담하면서도 이미 대부분 의료보험을 가지고 있다. 

그러나 이민자들이나 저소득층은 비싼 보험비용을 부담하기 어려워 의료보험 가입에 엄두도 못 냈던 것이 현실이다. 

이와 같은 문제를 해결하기 위해 정부가 적극적으로 의료보험 보조금을 지급해 주는 오바마 케어가 실시된 것이므로 한인들에게는 의료보험을 가질 수 있는 더할 나위 없는 좋은 기회이다.