정신분열증 > 주치의 치료포인트

1. 사 례

고등학교에 재학중인 김군은 조용하고 순종적이며 공부도 비교적 잘하였다. 외아들인 그에 게 거는 부모의 기대는 참으?컸으며 그도 부모의 기대에 어긋나지 않게 전교에서 수위를 다투었다. 그러던 그가 귀가 길에 폭력배들에게 무참히 매를 맞고 돈을 빼앗기는 일이 일어났다. 그는 자신이 제대로 방어도 못해보고 그렇게 당했다는 것이 수치스럽게만 느껴졌고 친구들 이 자기를 비웃는 것만 같아 견딜 수가 없었다. 그러던 어느 날 텔레비전에서 학교폭력에 대한 이야기가 나온 것을 보더니 자기 이 야기가 알려졌다고 두려워하며 이제 그 폭력배들이 자기를 다시 때리러 올 것이라고 횡설수설하기 시작했다. 그 폭력배들이 자기를 미행한다고 공포에 질려하며 등교하기도 거부했다. 급기야는 폭력배들이 자기를 죽이려 하는 소리가 들린다며 그들이 자기를 죽이기 전에 자기 가 먼저 해치워야 한다고 몽둥이를 들고 나가는 등의 행동을 해서 병원에 입원하게 되었다.

2. 증상 및 진단

정신분열증의 평생유병율은 인구 100명당 1명으로 1%이다. 지역이나 문화권 혹 은 시대와 관계없이 유사한 빈도를 보이는 것으로 알려지고 있다. 전세계적으로 최소한 매년 약 200만 명의 새로운 정신분열증 환자가 발생하는 것으로 추정 된다. 우리 나라에서는 1990년 11월 기준 우리 나라 인구수로 환산해서 전국적으로 약 33만 명이 정신분열증을 앓고 있다고 추정되고 있다. 그러나 집에 있으면서 치료받지 않는 환자 수나 요양원에 감금되어 있는 환자까지 포함한다면 더 많은 수의 환자가 있을 것으로 추산된다. 그 동안 정신분열증은 '악마의 장난'으로 여겨져 중세기 때에는 정신분열증 환자들 을 마녀 사냥 식으로 화형에 처하거나 쇠사슬에 묶어 평생을 감금시키기도 했다. 그러던 것이 의학의 발달로 정신분열증이 뇌의 기능적 병변에 의해 생기는 병이며 치료로 완치가 가능하다는 것이 알려진 것은 얼마 되지 않았다. 지금까지도 일부에서는 정신분열증을 마치 수치스러운 병으로 여겨 쉬쉬하면서 치료시기를 놓치는 경우가 많다. 정신분열증은 대부분이 청소년기나 젊은 성인기에 발병하며 서서히 나타나는 경향 이 있기 때문에 가족이나 친구들은 병이 생겼다는 사실을 모르고 넘어가기 쉽다. 일반적으로 집중이 잘 안되고 쉽게 긴장을 느끼며 수면장애나 사회적응력이 떨어지는 행동 양상을 보인다. 어느 시점에 도달하면 주위 사람들은 환자의 성격이 변했음을 깨닫게 된다. 즉, 일 이나 학 업의 성취도가 떨어지고 대인관계에서도 문제가 생기기 시작한다. 병이 진행 될수록 증상들 은 정도가 심해져 특이한 행동, 의미 없는 말을 하기 시작하고 이상한 지각경험을 하게 된 다. 망상이나 환각, 전반적으로 혼란 되고 기이한 행동, 혼란스러운 언어 구사(예를 들 어 지리 멸렬한 이야기나 빈번한 주제에서의 일탈), 감정적으로 둔화되거나 무언증, 의욕 없음 등의 음성 증상 등이 6개월 이상 지속될 때 정신분열증이란 진단을 내리 게 된다. 병에 걸리기 전과 비교하여 직장, 사회적 관계, 그리고 자신을 돌보는 면 등에서 현저한 감 소가 일어난다. 이러한 증상이 일어난 기간이 6개월 이하이면 '정신분열형 장애'로, 1개월 이내이면 '단기 정신병적 장애'로 진단한다. 정신분열증은 주로 나타나는 증상에 따라 여러 가지 유형으로 나눈다.

1)혼란형
대개 어린 나이에 특히 사춘기 전후에 서서히 발병한다, 사고와 감정의 혼란, 인격의 황폐화와 퇴행이 가장 심한 유형이다. 행동은 원시적이고 충동 적이며 의미 없는 웃음이나 얼굴 찡그림 등이 특징적이다. 이 유형은 다른 사람들이 언뜻 보더라도 무언가 이상이 있음을 알아차릴 수 있을 정도로 행 동이 무절제하고 비정상적이다. 세수를 한다거나 머리를 감는 등의 개인 위생에도 전혀 관 심이 없다. 자주 환각 상태에 빠지며 망상은 그 내용이 다양하고 수시로 변하며 기이하다. 연상작용의 와해가 두드러져서 지리멸렬한 사고, 스스로 말을 만들어 내는 '신어증', 이말 저말을 섞어서 하는 '언어의 샐러드화'현상이 나타난다. 감정반응도 매우 부적절하고 예측할 수 없으며 충동적이고 공격적인 행동을 보인 다. 병이 진행되면 점차 감정의 둔화, 자폐적 양상, 퇴행이 심해진다.

2)긴장형
15-25세 사이에 자주 나타나며 대개 정신적으로 상처를 받은 후 급성으로 발병한다. 요즘 다른 유형에 비해서는 현저히 감소된 추세이다. 어떤 자극에도 반응을 보이지 않고 마치 마네킹이 된 것처럼 한 자리에 꼼짝 않고 몇 날 며 칠씩 같은 자세를 유지하고 있다. 또한 남들의 동작을 그대로 따라 하거나 시키는 일은 무 조건 복종하기도 한다. 드물기는 하지만 갑자기 난폭해져서 자해를 하기도 하고 폭력을 휘 두르는 경우도 있다.

3)망상형
주위 사람들이나 환경이 자기를 괴롭히고 있다는 피해 망상(예를 들어 옆집에 사 는 사람이 자기를 죽이려 한다는 망상), 자기가 현실적인 아닌 대단한 사람이라는 과대망상(예를 들어 자기가 우리 나라에서 제일 큰 재벌회사의 아들이라는 등), 주위에서 일어나는 모든 일들이 자기와 관계가 되어서 일어난다는 관계 망상(텔레비전이나 라디오에서 자기 이야기가 나온 다, 길가는 사람들이 웃는 것이 자리를 비웃는 것이 다), 건강염려성 망상(자기에게 죽을 정 도의 큰 병이 있어 의사가 자기에게 병을 숨기고 있다), 애정망상(유명한 연예인이나 저명인 사가 자기를 좋아한다) 등 여러 망상이 복합적으로 나타나며 이때 대부분 환각을 동반한다. 환청은 주로 자신을 비난하거나 위협하는 내용이다. 20대 후반이나 30대 초반에 많이 발생하는데 이들은 다른 유형의 정신분열증 환자 보다 머 리도 좋고 사회적 기능을 수행하는 능력이 우수하므로 자신의 증상을 숨기고 생활하는 경우 가 많아 주위 사람들이 쉽게 눈치채지 못한다. 망상으로 인하여 사람들을 기피하고 의심하며 지나치게 긴장되어 있고 적대적이고 방어적인 특성을 보인다.

4)미분화형
여러 유형이 복합적으로 나타나는 유형이다.

5)잔류형
정신분열증의 심한 증상은 회복되었으나 자폐적 증상, 감정의 둔화 및 부적절하고 다소 기 이한 행동 등이 남아 있는 경우를 말한다. 망상이나 환청이 남아 있을 수 있으나 심하지 않고 강한 감정 반응이 동반되지 않는다. 정신분열증은 이처럼 유형으로 나누기도 하지만 그 증상에 따라 양성증상과 음성 증상으로 나누기도 한다. 양성증상으로는 환청, 환각, 환시, 망상, 괴이한 행동, 사고진행의 장애, 지리멸렬한 사고 및 언어사용이 있으며 향정신성 약물에 비교적 잘 반응한다. 음성증상은 감정둔마, 변화 없는 표정, 감정의 무반응, 자발적 행동의 감소, 부적절한 감정, 눈을 마주치지 못하는 행동, 무언증, 무의욕, 무관심, 즐거움의 상실, 비사교적 태도, 주의력 감소 등이며 약물치료에 잘 반응하지 않고 예후도 그다지 좋지 않다.

3. 원 인

1)생물학적 원인
#유전설;
여러 비정상적 유전인자들이 서로 조합하여 정신분열증의 다양한 증상을 일으킨다 는 다인 자설이 유력하다. 일반적인 정신분열증의 유병율이 1%이나 부모 중 한 사람이 정신분열증인 경우 그 자녀가 병에 걸릴 확률은 10%이다. 부모가 모두 환자이면 자녀는 40% 내외의 유병율을 보인다.

#생화학적 원인;
뇌신경전달물질 중 '도파민dopamine'활동이 과잉상태가 되어 정신분열증이 발병한다. 이 이론은 정신분열증의 약물치료의 근거가 되고 있다. 향정신성 약물이 주로 도파민 활동을 억제시키는 작용을 한다는 점, 뇌에서 도파민 전달을 강화시키는 암페타민이나 코카인이 정신분열증과 유사한 증상을 일으킨다는 점으로 인해 뒷 받침되고 있다. 요즘은 도파민뿐만 아니라 세로토닌serotonin, 가바GABA등 여러 신경전달물질간 의 균형이 깨짐으로 인해 발병한다는 설이 유력하다.

#대뇌구조의 기능 이상;
뇌의 중앙부 깊숙한 곳에 자리잡은 '변연계'와 대뇌피질 중의 전두엽 등 대뇌 구 조의 이상 으로 인해 정신분열증이 발병한다는 연구가 계속 활발히 진행되고 있다. 뇌 컴퓨터 촬영이나 MRI, PET등의 촬영을 통해 정신분열증 환자의 뇌가 정상인 과 다르다 는 사실도 밝혀지고 있다. 또한 뇌의 좌반구에 주로 이상이 나타난다는 사실도 밝혀져 정신분열증은 뇌의 좌반구 장애 라는 설이 유력하다.

2)심리학적 원인
여러 의학자들이 주장한 바에 따르면 정신분열증 환자는 살아가면서 자신이 감당하기 어려 운 스트레스가 닥치면 쉽게 유아기로 퇴행하여 어릴 때 사용하던 정신적 방어기제를 주로 사용하는 것으로 알려져 있다. 또한 아동기의 발달 및 성숙과정, 의사소통 과정에서 심한 갈등과 조절할 수 없는 공격성으 로 인하여 정상적인 자아기능의 발전이 불가능해지고 그 결과 지각과 사고, 대인관계 등의 장애가 초래된다는 것이다. 예를 들어 의존적 성격의 사람이 이별의 위협을 받거나 목표달 성이 불가능해지면 공격성이 폭발하게 된다는 것이다. 또 다른 정신의학자는 정신분열증이 인간관계의 장애로 일어난다고 주장하였다. 이러한 인간관계는 증상의 악화에도 기여하는데 부모를 비롯한 주위 사람들의 비판이나 적 개심, 과잉간섭 등이 증상재발의 원인이 되는 경우가 많다는 것이 관찰되고 있다.

3)정보처리의 이상
정신분열증 환자는 정상인보다 외부자극에 과자극 상태를 보임으로써 정보를 잘 처리하지 못한다. 이로 인해 정신적 혼란과 사고장애를 초래한다는 것이다.

4. 치료

1)치료가 어려운 이유
정신분열증은 대부분 서서히 진행되며 특히 초기단계에서는 뚜렷한 증상을 보이지 않기 때 문에 인지하기 어려울 뿐만 아니라 적절한 진단 역시 쉽지 않다. 다른 사람들이 보기에 환 자는 막연히 힘들어하거나 어딘지 모르게 이상하게만 보인다. 환자 와 매일 같이 사는 가족 들도 이 병의 초기 증상을 '고집스럽고 변덕스러운 성격'탓으로만 보아 넘긴다. 그러므로 병 원에 환자를 데려 올 때는 병이 상당히 진행된 다 음인 경우가 많다. 또한 의사가 약을 처방하더라도 의사의 지시대로 약을 먹지 않는 경우가 약 50%에 달한다. 환자와 가족들은 치료약물에 의한 의존성, 습관성을 불안해하며 약을 계속 복용하면 부작용 이 나지 않을까 두려워한다. 특히 약을 계속 복용하면 자신을 정신 병환자로 낙인찍는다 생 각하여 조금만 증상이 좋아지면 환자나 가족들 스스로 약을 중단하는 사례가 많다. 이미 언급했듯이 정신분열증은 뇌의 병이므로 마치 당뇨나 고혈압처럼 약을 규칙적으로 장 기간 복용하는 것이 꼭 필요하다. 그러나 흔히 정신질환은 자신의 의지의 병이라 생각하여 조금만 좋아지면 스스로 고치려고 하는데 오히려 병을 더 악화시키거나 재발하게 하는 주 요인이 되고 있다.

2)입원치료
입원은 정확한 진단, 일관성 있는 약물치료, 자해행동 및 타인에 대한 난폭행동으로부터의 보호, 기본 생활적 욕구에 대한 보호 및 제공을 위해 필요하다. 또한 입원함으로써 약물 치료 외에도 정신치료, 집단치료, 치료적 공동체, 환경요법, 행동치 료, 오락치료, 사회적 기술훈련, 재활치료 등이 체계적이며 종합적으로 시행될 수 있다.

3)약물치료
정신분열증은 약물치료가 최선의 치료방법이다. 정신분열증 환자의 뇌에서 생화학적 변화가 일어나는 것이 분명한 사실이므로 많은 환자에 게 적절한 약물을 투여함으로써 생화학적 변화를 교정할 수 있다. 향정신병 약물은 환자를 괴롭히는 환청이나 망상과 같은 증상을 없애주고 대인관계 나 사회 생활에 보다 잘 적응하게 도와준다. 향정신병 약물은 1950년대에 클로르프 로마진이라는 약 물이 개발된 이래 지금까지 많은 약물들이 개발되었으며 현재도 향정신병 약물의 흔한 부작 용인 졸음, 입마름, 표정의 둔화 등을 일으키지 않는 새로 운 약물이 계속해서 생산되고 있 다. 특히 약물치료에 잘 반응하지 않는 것으로 알려진 음성증상에도 효과가 뛰어난 약물이 계속 생산되고 있다. 약물치료에서 가장 중요한 것은 상태가 호전되더라도 계속 복용하는 것이다. 이 사실에 대 해 거부반응을 느끼는 환자나 보호자가 많은데 당뇨병이나 고혈압은 약물이나 식이요법으로 그 증상이 좋아지더라도 꾸준히 약물을 복용하거나 주의를 하는 것과 마찬가지라고 생각하 면 된다. 일반적으로 약물치료의 전체기간은 적어도 1년 이상이 필요하며 만성 정신분열증 은 그 이 상의 치료기간이 필요하다. 그리고 향정신병약물은 습관성이 없다. 따라서 중독에 대한 염려를 가질 필요가 없으며 실 제로 향정신병 약물이야말로 가장 안전한 약물이라는 사실이 입증되고 있다.

4)사회성을 위한 정신 사회적 재활치료
정신분열증 환자 치료의 가장 궁극적인 목표는 병에서 회복되어 다시 사회생활로 복귀하도 록 돕는 것이다. 이것은 약물치료로만 되는 것이 아니다. 환자들은 병의 증상이 좋아져도 대 인관계나 사회생활에 적응을 잘 못하고 두려움을 느끼므로 정신사 회적 재활로 환자가 사회 생활을 해나가는데 필요한 기술이나 자신감을 가르쳐주고 훈련시킴으로써 재발과 재입원율 을 현저히 낮추고 환자가 사회적으로 독립적으로 생활할 수 있도록 도와주어야 한다. 환자가 사회생활을 하는데 필요한 기술들, 즉 자신의 감정과 욕구를 상대방에게 정확히 전 달하여 대인관계에서의 목표를 성취할 수 있도록 도움을 주는 모든 기술들 을 아주 체계적 이고 조직적으로 가르치는 것이 사회생활 훈련이다. 대화기술, 약을 스스로 관리하는 기술, 증상을 스스로 관리하는 기술, 가족간에 대 화를 나 누거나 돈을 관리하고 사회생활에서 나타나는 문제를 해결하는 방법, 외모를 가꾸고 청결과 위생에 신경 쓰며 스트레스를 조절하는 것도 가르친다. 또한 직업을 구하고 유지하는 기술, 오락을 즐기는 기술, 자기 옹호기술에 관한 훈련 등도 포함된다.

5)가족치료
정신분열증은 장기간의 치료를 요하는 병이므로 환자와 가족, 전문가 사이의 굳건 한 협조 체제가 필수적이다. 그런 의미에서 가족치료와 가족 구성원의 교육이 중요하다. 환자 가족들이 환자에게 적개심, 비난, 지나친 간섭 등을 보이는 경우는 그렇지 않은 경우보 다 재발율이 높다. 그러므로 환자 가족들에게 정신분열증의 증상과 환자와 대화하는 법 등 을 교육시키는 것이 중요하다. 또한 환자 가족들이 느끼는 정신적 고통과 부담감 등을 이해 하는 것이 중요하다.