식사장애: 신경성 식욕부진증 (anorexia nervosa) > 주치의 치료포인트

1. 사례

대학에 재학중인 백양은 165cm의 키에 55Kg의 표준 체중을 유지하고 있었다. 그런데도 자신을 뚱뚱하다고 생각해 모델처럼 날씬한 여자가 되는 것이 소원이었다.
다이어트를 해본 사람은 알지만 그것은 음식과의 전쟁이라고 해도 과언이 아니다. 맛있는 음식이 앞에 놓여 있는데 그 유혹을 뿌리친다는 것은 누구에게나 쉬운 일이 아니다. 그래서 자기도 모르게 손이 가지만 입에 들어간 순간 씹기도 전에 이미 살 이 찔 것에 대한 두려움 으로 몸이 오그라든다. 먹고 나서는 그 정도의 유혹도 참지 못할 만큼 인내심도 없는 자신에게 화가 나 서 저주를 퍼붓는다. 음식이 적으로 보이니 전투가 아니고 무엇이랴. 그 뿐인가. 조금이라도 날씬해 보이려고 옷 입는 일부터 머리 모양, 구두에 이르기까지 온갖 지혜를 총동원해가며 자 기 몸을 괴롭힌다. 더욱 나쁜 것은 남들처럼 날씬하지 않은 자기 몸에 대해 혐오감 을 느낀 나머지 정신적으로 도 심하게 위축된다는 점이다. 박양 역시 예외는 아니어서 하루하루 고문이나 다름없이 다이어트에 몰두하다가 37Kg의 몸 무게로 탈진상태가 되어서야 병원으로 실려왔다.

2. 증상 및 진단

이제는 이혼한 영국의 황태자비인 다이애너가 이 병에 걸렸다하여 한동안 일반인들에게 회 자가 된 일이 있다. 또한 얼마전 이 병에 걸린 가정주부가 자살을 하여 경각심을 깨우쳐 주 기도 했다. 이 병은 병적으로 식욕이 없거나 먹는 것을 거부하는 병이다. 심하면 체중이 계속 감퇴하다 가 결국 죽기도 한다. 일반인들은 식사를 거부한다고 '거식증'이라 하는데 이것은 잘못 사용 되는 병명이다. 최근 20년이래 젊은 여성들 사이에서 급증되고 있다. 보통 10-30세 사이에 발병하며 17,8세 에 최고로 많다. 살찌는 것에 대한 심한 두려움과 강박적 혐오로 인해 식사를 하지 않는다. 그러나 아이러니 컬하게도 음식에 대해서는 관심이 많아 늘 음식에 대해 생각하기도 하고 요리 책을 수집한 다거나 다른 사람을 위해 요리를 하기도 한다. 아는 사람 몰래, 대개 밤중에 게걸스럽게 많 이 먹기도 하는 과식증을 보이나 대개 그때는 일부러 토해 버리기 일수이다. 설사제, 심지어 이뇨제까지 남용하여 체중을 줄이려 한다. 살 빼는 약이라 하여 각성제를 남용하기도 한다. 이 때문에 후유증으로 구강, 식도, 위장계에 상처가 생기고 신체 대사장애가 와서 경련이 유 발되기도 한다. 체중을 줄이기 위해 심한 운동을 시도해 문제를 일으키기도 한다. 복통 같은 신체증상도 있다. 음식을 집안에 여기저기 감추기도 하고 때로는 강박적으로 캔디나 설사제, 옷을 훔치기도 한다. 강박행동, 불안, 우울 등의 증상을 흔히 보이는데 신경성 식욕부진증 환자들 중 50%에서 우 울증이 동반된다는 보고가 있다. 체중이 감소함에도 불구하고 일반 활동은 여전히 평소와 같이 왕성한 수가 많다. 체중이 감소함에 따라 후유증으로 무월경, 서맥, 저혈압, 탈모증, 신생아와 같은 체 모의 출 현, 갑상선 기능 저하, 기초 대사 감소, 월경과 관련된 호르몬의 감소 등이 나 타나고 사망 률도 5-18%나 된다.

진단기준은 다음과 같다. 나이와 키에 비해 최소한의 정상체중 이상의 체중을 유지하기를 거부한다.(기대 되는 정상 체중의 85%보다 적은 체중을 유지하기 위해 체중을 줄인다) 체중미달임에도 불구하고 체중증가와 살찌는 것에 대한 심한 공포가 있다 자신의 체중 또는 몸매를 받아들이는 사고과정에 장애가 있어 자기 스스로의 평가에 의한 체중 또는 몸매에 과도하게 영향받는다. 또는 현재의 심각한 체중미달을 부인한다. 월경을 하는 여성이 무월경 즉 최소 3회 연속적으로 월경 주기가 없다 규칙적으로 스스로 토하거나 설사제, 이뇨제, 또는 관장 오용을 하는 타입과(이 런 타입에서 는 약물남용이 흔히 동반된다) 그렇지 않은(이 타입은 음식선택을 제한하고 될 수 있는 한 낮은 칼로리의 음식을 섭취하고 음식에 대하여 강박적인 특성을 가지고 있다) 두 가지 타입 으로 나눌 수 있다.

3. 원 인

1)생물학적 요인
신경성 식욕부진증 환자의 가족력에서 우울증, 알코올 중독, 식사장애의 가족력이 대부분 발 견되는 점으로 보아 유전적 소인이 있다고 생각하고 있다. 뇌전달물질의 장애로 인해 발병한다고 생각된다.

2)심리적 요인
먹는 행위를 성충동이나 성행위와 동일시하여 음식을 혐오하고 두려워하고 피하는 것이다. 뚱뚱한 것은 성적, 육욕적인 것으로 생각하며 가냘픔은 청순함과 동일시하는 것이다. 또한 자기 자신에 대해 열등감이 심한 경우 그 열등감을 보상하기 위해 지나치게 외모에 집 착하게 된다. 이때 자신에 대해 잘못 프로그래밍된 이미지 때문에 남들이 자기에 대해 평가 하는 것보다 스스로의 평가에 의해 자기 신체이미지에 집착하게 되 는 것이다.

3)사회적 요인
가족관계에 있어 부모와의 관계가 가깝긴 하지만 말썽이 많은 편이다. 이런 증상은 부모의 관심을 긴장이 높은 부부 상호관계로부터 환자 자신에게로 끌고자 하는 시도로 간주된다. 예를 들어 아버지가 재혼하려 할 때 딸이 신경성 식욕부진증에 걸린 경우도 있었다. 또한 날씬함을 강조하는 사회 분위기, 여성을 미모로만 판단하는 일부 그릇된 가치 관의 영 향도 크다고 할 수 있다.

4)성격적 원인
대개 완벽주의적이고 지나치게 예민한 강박적 성격의 소유자들이 많다. 내성적이고 이기적 이며 고집이 센 면도 있다. 그러나 대부분 우수한 능력을 가지고 있다.

4. 치료

신경성 식욕부진증은 심리적 및 내과적 증상이 복합적으로 오므로 입원치료 및 개 인 정신 치료, 가족치료, 행동치료가 포함된 포괄적인 치료를 필요로 한다. 치료하면 예후는 좋다. 그러나 부모 사이의 갈등이 심하고 소아기때 신경증적 증상을 보인 과거력이 있고 심한 행 동장애가 동반되어 있을 때는 예후가 별로 좋지 않다.

1)입원치료
입원치료는 환자의 신체적 상태와 환자의 협조여부에 따라 결정한다, 키에 비한 정상적인 체중보다 20% 이하로 적으면 입원 프로그램에 참여시키고 30% 이하로 떨어지면 2-6개월간 의 입원치료가 필요하다. 우선 영양실조를 원상 복구하는 것이 급선무이다. 극도의 전신쇠약, 탈수, 전해질 장애로 인 해 생명을 잃는 수도 있기 때문이다. 매일 소변을 본 후 체중을 조사하여 섭취량과 배설량을 기록한다. 구토가 심해 저칼륨 증상이 나타나면 전해질을 공급한다, 식사 후 적어도 2시간 이 내에는 화장실에 못 가게 함으로써 더 이상의 구토를 막는다. 갑자기 많이 먹으면 위장에 무리가 오므로 조금씩 식사량을 늘려가야 하며 식기를 큰 것으 로 사용해 같은 양이라도 환자에게는 적은 양처럼 보이는 방법을 쓰기도 한 다.

2)약물치료
삼환계 항우울제를 사용하며 경우에 따라서는 항정신병약물 등을 시도한다. 식욕 촉진제도 사용된다. 신경성 식욕부진증과 우울증이 동반된 경우는 전기충격요법이 효과적이라는 보고 도 있다.

3)정신치료
인지적 행동치료를 통해 체중증가를 모니터하고 식사행위를 스스로 기록하고 조절하게 한 다. 또한 처음에는 환자를 침대에만 누워 있게 하다가 환자의 협조와 채중증가에 따라 점차 활동을 허용해 주는 행동치료도 시도한다. 이때 가족의 지지와 신뢰가 중요하다. 원인을 분석하는 역동적 정신분석치료는 지지적 정신치료보다 효과가 적다. 또한 반드시 가족치료가 필요하다.

{  신경성 과식욕증  }

1. 사례

미혼의 대학강사인 김씨는 학교에서 실력은 인정받았으나 모난 성격 탓에 대인관계는 어려 운 편이었다. 그녀는 그런 스트레스를 먹는 것으로 풀었다. 많이 먹어서 복통과 구역질이 날 때까지 먹는 것이다. 먹고 나서는 자기가 음식을 먹었다는 것에 대해 죄책감과 자기 혐오를 느껴 입안 에 손을 넣어 토하거나 설사제나 이뇨제를 복용하기도 했다. 심한 정서불안 증세를 보여 가족들에 의해 병원을 찾게 되었다.

2. 증상과 진단

신경성 과식욕증은 신경성 식욕부진증보다 더 빈번하다. 젊은 여자의 1-3%에서 있다고 추 정한다. 여자에 많고 후기 청소년기나 초기 성인기에 더욱 많이 나타난다. 최근의 한 조사에 의하면 여대생의 40%가 이 병을 경험했다는 보고도 있다. 이는 주기적으로, 갑자기, 한꺼번에 대량의 음식을 먹는 만성병이다. 대개 환자 자 신도 이 래서는 안 된다는 것을 알고 있으며 또 그럴까봐 두려워하고 있지만 마음처럼 절제를 하지 못한다. 주로 먹는 음식은 고열량 음식으로 달고, 몰래 빨리 먹어치우기 쉬운 부드러운 것들이다. 참 고 참다가 어쩌다가 조금 먹게 되면 도저히 참지 못하고 그야말로 배가 가득 차도록 엄청난 양을 먹는다. 일단 음식을 먹을 때는 그 무엇으로도 중지시킬 수가 없다. 그리고 끝내 복통이나 구토를 일으킨다. 심지어는 설사제나 이뇨제를 복용하기도 한다. 그리고 나서 한동안 일체 음식을 먹지 않고 굶다시피 지낸다, 그리고 언젠가는 또 많이 먹는다, 이것 을 주기적으로 반복하는 것이다. 체중은 대개 정상이거나 과거에 비만이 있는 경우도 있다. 무월경은 거의 없다는 것이 식욕 부진과 다르다. 또한 신경성 식욕부진증 환자는 성에 흥미가 없으나 과식욕증 환자는 성적 매력이나 성에 대한 관심이 남아 있다. 이런 습관이 있는 사람은 대개 마음이 늘 불안하므로 신경안정제를 남용하는 경우 가 많다. 또 살찌는 것을 두려워하여 살빠지는 약을 상용하는 수가 있다. 대인관계도 좋지 않아 고립되어 있는 경우가 많다. 충동적이어서 술을 많이 마시거나 진정 제, 각성제 등을 남용하기도 한다. 또한 상당수의 환자에게 도벽이 있다. 흔히 게걸스럽게 먹고 난 후에 충동적으로 음식, 옷, 보석 등을 훔친다.

진단기준은 다음과 같다.
일정기간 내에 (보통 1-2시간) 음식의 양이 유사한 기간과 유사한 상황에서 대부분의 사람 들이 먹는 것보다 확실히 많이 먹는다. 먹는 것을 자제하는 감각이 결여되어 있다. 예를 들어먹는 것을 중단하거나 또 는 무엇을 어떻게 먹을 것인지를 자제할 수 없는 느낌이다. 체중 증가를 방지하기 위하여 스스로 토하기, 설사제, 이뇨제, 관장 또는 다른 약 물 오용, 굶기, 또는 심한 운동 같은 부적합한 보상행동을 되풀이한다. 이러한 행위가 3개월 동안 최소 일주일에 두 번 발생한다. 자기 평가에 의한 몸매와 체중에 과도하게 영향받는다.

3. 원 인

1)생물학적 요인
여러 신경전달물질이 관여된다고 보고되고 있다. 특히 우울증을 일으키는 세로토 닌이나 노 에피네프린 등의 신경전달물질의 이상이라는 보고가 있다.

2)심리적 요인
신경성 과식욕증 환자들은 성격이 외향적이고 화를 잘 내고 충동적이다. 정서불안 이 많다. 충동조절도 잘 안 된다. 성장기에 부모와 이별의 경험이 있는 사람들이 많다.

3)사회적 요인
성취도가 높고 마르는 것에 대한 사회적 압력에 쉽게 반응한다. 늘 우울한 특징으로 보이는 데 가족내 우울증도 많다. 가족 관계는 신경성 식욕부진증 환자보다 덜 밀접하고 갈등이 더 많은 편이다. 환자들은 자 신의 부모가 무관심하고 거부적이라고 표현하는 경우가 많다.

4. 치료

신경성 식욕부진증과 비슷하다. 음식을 먹고 토하는 것을 자제할 수 없을 때, 자살 및 약물 남용 등의 정신과적 증상이 같 이 있을 때, 토하는 증상이 너무 심해 전해질 장애가 일어날 때는 입원치료를 시킨다. 정신분석치료보다는 인지적 행동치료를 통해 과식욕이 발생하는 회수, 음식, 종류 등을 기록 하고 이런 것에 대한 자기 조절을 하게 하는 치료가 더 효과적이다. 약물치료로는 이미프라민 등의 항우울제를 사용한다. 예후는 식욕부진증보다 좋다. 식사장애의 치료에서 가장 중요한 것은 건강한 신체 이미지를 형성하도록 도와주는 일이다. 자신의 몸을 아끼고 사랑할 수 있는 사람은 이 세상에 오직 한 사람, 자기 자신밖에 없다는 인식의 전환이 무엇보다 필요하다.