우울증 > 주치의 치료포인트

1. 사 례

30대 초반의 직장여성이 불면증과 식욕감소, 체중감소, 우울한 기분 등의 증상으로 하루하루 사는 것이 고통스럽다며 찾아왔다.
몇 개월 전 아이를 출산하고 다시 회사를 다니는데 직장 생활과 가정 생활을 병행하기가 힘들다는 것이다.
남편은 집안 일을 전혀 거들어 줄 생각도 하지 않고 아이를 돌봐 줄 사람도 마땅치 않아 파출부를 쓰는데 그 월급도 무시 못하겠고 시집에서는 자기가 일을 하는 것을 노골적으로 못마땅하게 여기고 있다고 했다.
일도 손에 잡히지 않고 그러다 보니 직장동료들과 어울리기도 힘들다는 것이다.
아침에 일어나면 몸도 개운하지 않고 하루종일 피로하고 세상에 기쁜 일이 없으며 때로는 죽고 싶은 마음도 든다 하였다.

2. 증상과 진단

우울증이란 기분이 뚜렷하게 슬프고 우울해 고통스러운 데다, 이에 동반되어 자기 자신이 살 가치가 없다고 느끼는 무가치감, 고립감, 허무감, 허망감, 죄책감, 죽고 싶은 심정, 사는 재미를 못 느낌, 의욕 없음 등의 감정상태로 인해 신체적으로도 힘이 없고 식욕과 성욕이 감퇴하며 소화 장애 등의 다양한 증상이 나타나는 병을 말한다.
우울한 사람은 만일 그가 슬픔을 느낄 수만 있어도 크게 구원받을 것이라는 말이 있다.
이처럼 우울은 사람을 무감동 상태로 이끌어 인생에서 의욕을 박타라고 삶을 무미건조한 것으로 만들어 버린다.
임상적으로 가장 흔한 정신장애 중 하나이며 성인 10명 중 1명은 일생 동안 한 번 이상 우울증을 경험한다고 보고되고 있으며 또 다른 연구는 누구나 일생 동안에 우울증에 걸릴 확률이 30%에 달한다고 한다. 우울증의 평균 발병연령은 40세이나 요즘은 점점 빨라지고 있다.
노년기의 우울증은 25-50% 정도이며 치매 현상과 감별 진단이 꼭 필요한 병이다.
임상적으로 최소한 2주의 기간 동안 다음 9가지 중 5개 이상의 증상이 나타나며 원래 가지고 있는 기능이 떨어지는 경우를 우울증이라 진단한다.
거의 하루종일 우울한 기분이다.(소아나 청소년에서는 자극에 민감한 이자극적 기분일 수 있다).
특히 아침에 가장 심하다.
거의 매일 모든 것에 대한 흥미가 눈에 띄게 사라진다.
식이요법을 하지 않는데도 체중이 줄어들거나 반대로 늘어난다.(1개월에 체중의 5% 이상 변화)
거의 매일 불면증이나 수면과다에 빠진다.
안절부절하거나 행동이 느려진다.
거의 매일 피로감 내지는 에너지 상실을 경험한다.
자기 자신이 무가치하다는 생각에서 벗어날 수 없다.
집중력이 감퇴하고 어떤 결정도 내리기 어렵다.
죽음에 대해 되풀이 생각하고 자살에 대한 유혹을 느낀다.
이러한 우울증이 다른 모습으로 나타나는 경우도 많다.
이것을 '가면우울'이라고 하는데, 청소년 비행, 알코올중독, 약물 남용, 성적 물란, 도박, 신체화 증상, 사고를 잘 유발하는 경향 등이 여기에 해당한다.
우리 나라에 알코올 중독자가 인구의 약 20%나 되고 청소년 비행이 날로 증가하고 마약 같은 약물남용도 확산 추세이며 신체화 증상도 많고 고스톱 등 도박이 성행하며 교통사고, 산업재해, 공사장 사고 등 사고유발 경향이 높다는 것은 우리 나라의 우울 현상이 대단히 심각하다는 사실을 말해 주는 것이다.
우리 나라 사람들의 자살율이 인구 10만 명 당 40명 꼴로 세계적으로 가장 높다는 것도 그러한 사실을 반증한다.
우울증이 진행되면 성적 욕구도 감퇴되어 남자들의 경우 성기능장애도 동반하므로 이것이 우울증을 더욱 악화시키는 악순환을 반복하게 된다.
생각하는 과정도 느려져 말도느리고 대답도 간단해지다가 어떤 경우에는 아예 말을 안 하는 침묵의 상태로 빠진다.
행동도 점차 지연되고 억제된다. 이를 지연성 우울이라고 한다.
때때로 환자들은 자신이 아무런 느낌도 느낄 수 없다고 말한다. 반면 격정적 우울은 지속적인 불안, 걱정, 긴장, 장래에 안 좋은 일이 일어날 것 같은 느낌으로 인한 불안, 어쩔 줄 몰라 하는 초조감, 좌불안석 등이 동반된 우울을 말한다.
무력감, 고립무원감, 분노와 공격의 감정, 죄책감, 자기 징벌의 욕구 또는 망상 등의 이유로 자살을 시도하거나 자해하는 수도 있다. 이는 우울증이 증오나 공격적 성향의 억압을 시키는 힘이 약화됨으로써 생긴 결과이기 때문이다.
우울 상태 중 가장 심한 '혼수성 우울증'이 되면 자발적인 운동행위는 없어지고 외부자극에 대해 최소한의 반응밖에 없는 상태가 된다. 환자는 말이 없고 의식이 혼미 하녀 죽음에 대한 생각에 강하게 집착하고 꿈 같은 환각에 사로잡혀 있으며 대소변도 가리지 못하게 되는 때도 있다.
식사도 거부하므로 강제 급식이 필요한 상태이다.

우울증은 1회로만 나타날 수도 있고 주기적으로 재발되기도 한다. 한 번 나타나면 그 증상이 3-6개월 지속된다. 전혀 증상이 없이 좋아진 기간이 2개월 이상 지속되다가 다시 우울증 증상이 나타나면 재발형이라고 진단한다.
우울증의 약 10%에서는 망상과 환각을 경험한다. 예를 들어 지하실에서 나는 소리를 자기관을 짜고 있다고 해석하는 것이다. 이처럼 망상, 환각, 착란, 기억장애, 사회적 위축, 높은 자살 우려 등의 증상이 있을 때 '정신병적 우울증'이라고 진단한다.
나이에 따라 다른 모습으로 나타나기도 하는데 소아기에 이별불안, 학교공포증, 지나치게 부모나 주위 사람들에게 매달리고 안 떨어지려고 하는 애착행동, 행?부산,성적이 떨어지는 것도 우울증이 다른 형태로 나타나는 것이다.
청소년기의 반사회적 행동, 가출, 무단 결석, 알코올 남용이나 약물남용, 성적 물란, 반항이나 폭력적 행위 등도 이에 속한다.
과식과 과수면, 우울한 기분이 들다가도 긍정적 자극에 쉽게 기분이 밝아졌다가 다시 우울해짐, 사지의 무거운 마비감, 대인관계에서 거부에 대한 예민성과 그에 따른 심각한 사회적. 직업적 장애를 동반하는 경우를 '비전형적 양상의 우울증'이라 한다.
'갱년기 우울증'이란 말은 정신과적으로는 사용되지 않는 진단 명이나 일반적으로 널리 알려져 있어 그대로 사용된다.
이는 40-50대 갱년기에 발병하는 것으로 대체로 격정형 우울증의 증상을 보인다. 주요 우울장애 증상 이외에 초조, 격정, 심한 건강 염려증, 후회, 죄책감, 절망감, 편집성 성향, 우울망상이 뚜렷하다.
병전 성격이 강박적이고 양심적이며 융통성이 적고 책임감이 강하고 급하고 예민한 사람들이 잘 걸린다.
대개 배우자나 친한 사람과의 이별, 자녀의 독립, 경제적 손실과 좌절, 폐경으로 대변되는 젊음의 상실 등 상실이라는 유발인자가 뚜렷한 경우가 많다.
증상이 주기적이 아니고 지속적으로 나타난다.
우울증은 흔히 불안, 알코올 의존, 물질 남용, 신체장애 등을 잘 동반한다.
여자들의 경우 아이를 출산한 후 4 주 이내 우울증이 발병하는 경우를 '산후 우울증'이라 하며 이때는 보통 정신병적 증상을 잘 동반한다.
계절의 변화에 따라 우울증이 생기는 경우도 있다. 햇빛이 적어지고 실직이 많은 겨울철에 흔히 발병하는데 주로 지구의 북쪽 지역에서 많이 발생한다. 증상은 우울증과 더불어 비전형적 증상으로 간주되는 수면과다, 무기력, 탄수화물 갈구에 의한 과식, 체중증가 등의 증상이 특징적이다. 초봄이 되면 우울증이 회복되며 봄부터 여름에 걸쳐서는 경조증이 뒤따라 일어난다.
우울한 기분이 적어도 2년 이상 지속되는 경우를 '감정부전장애'라고 하며 대개 25 세 전에 서서히 발병하며 만성적인 경과를 밟는다.

3. 원 인

1)생물학적 원인
#유전설; 일반인구보다 가족 중에 우울증 환자가 있는 경우 2-10배정도 더 많다.
#생화학적 원인; 뇌전달물질 중 세로토닌이 관여한다.

2)사회심리학적 원인
#환경요인 ; 사랑하는 사람의 죽음이나 상실 등, 성장과정에서 부모와의 사별이나 이별의 경험이 많다.
#성격 ; 의존적이며 열등감이 심한 사람들, 지나치게 양심적이고 초자아가 강한 사람들에 많다.
#심리학적 원인 ; 우울의 원인은 미움을 억제한 결과이다. 이 미움에는 폭력, 파괴성, 죽음이 포함되어 있다. 우울은 이러한 부정적 감정을 밖으로 나타나지 않게 억압하여 자기 책임으로 돌리는 결과이다. 즉, 안으로 자신을 미워하고 부정하고 자신을 파괴하고자 하는 감정인 것이다.
이러한 미움은 사랑 받지 못하고 인정받지 못한다는 마음에서 나온다. 아무도 자신을 인정해 주지 않는다는 느낌이 들면 불안하고 화가 나고 괜히 상대방이 미워지고 아무리 노력해도 소용없다는 생각이 들면 절망하고 자포자기하고 고립감에 빠진다.
그래서 자신이 못났다는 열등감, 자신이 잘못했다는 죄책감, 벌을 받아야 한다는 자책감에 시달리게 되는 것이다.

4.치료

1) 약물치료
항우울제 치료만으로 70%이상의 경우에서 효과적이다.
주로 사용하는 약물은 삼환계 항우울제이며 이 약물에 반응하지 않거나 이 약물의 흔한 부작용인 졸리움이나 구갈증, 변비 등이 문제가 되는 경우는 새로 개발된 2세 대 항우울제나 우울증에 관여된다고 알려진 뇌전달물질인 세로토닌에만 선택적으로 작용하는 SSRI 계통의 약물을 시도한다.
조울증 치료에 사용되는 리튬은 우울증 재발에도 예방효과가 있다. 망상을 비롯한 정신병적 상태에서는 항정신병 약물을 병용한다.

2) 정신치료
우울이나 자살의 유혹에 빠져 있는 사람을 돕는 길은 분노나 증오심을 자기에게로 향하게 내버려두지 말고 밖으로 표현하게 하는 것이다.
우울증 환자는 억압된 분노에 의한 죄책감으로부터 도피하려는 욕구가 있으므로 분노를 유발하는 사건을 언급하면서도 그 감정적 표현을 억제하여 표현하지 못한다.
이때는 치료자가 대신 그러한 감정상태를 언어화하여 표현해주고 그 상황에 관계되는 사람과의 관계를 정리해 줌으로써 환자가 자신의 분노를 진술해야 하는 부담으로부터 해방되고 억제된 감정의 표현에 대한 죄책감에 노출되지 않도록 도와줄 필요가 있다.
또한 자기를 정당하게 표현하거나 정당하게 화를 내는 방법을 개발하도록 도와준다.
사회적으로 용납되는 공격적 활동, 예를 들어 운동 등으로 승화시킬 수도 있다.
그러나 무엇보다도 중요한 것은 자존심을 회복시키고 사랑 받고 인정받고 있다는 느낌을 갖도록 도와주어야 한다.

3) 인지치료
우울증 환자는 대부분 스스로를 결함 투성이이고 부족하며 가치 없고 아무도 원치 않는 존재로 부정적으로 인식한다.
또한 현재 경험에 대해서도 부정적인 시각이 강하다. 즉 세계를 부정적이고 요구만 하고 자기를 패배시키는 장소로 생각하는 것이다.
미래에 대해서도 지금까지 자기가 겪고 있는 고생과 고통과 실패가 거듭될 것이라는 부정적 시각을 가지고 있다. 따라서 이러한 부정적인 시각을 버리고 적극적이며 긍정적인 사고방식을 가지도록 새로운 인식과 행동반응을 연습시킨다.
우울증 환자들이 쉽게 갖는 인지적 왜곡은 대개 다음과 같다.
100%옳지 않으면 100% 틀리다는 흑백논리에 의해 모든 것이 완전해야지 대강은 못견딘다.
그 다음은 지나친 보편화적인 사고를 갖는다. 예를 들어 한 번 거절당하면 모든 사람들이 자기를 싫어하는 것처럼 생각하는 것이다.
성급히 결론을 내리는 경향도 있다. 예를 들어 누가 자기를 그냥 지나치면 '못 보았겠지'가 아니라 '저 사람 이 나를 싫어하는군'하는 식이다. 또한 자기 주위에서 일어나는 일을 대해 지나치게 확대하거나 축소하는 경향이 있다.
또 다른 특징은 지나친 당위성이다. 즉 '자신은 이래야만 한다'는 신념 아래 자기를 스스로 들볶는 것이다.
또한 우울증 환자들은 쉽게 보상을 평가 절하한다. 예를 들어 일에 성공해도 그 일은 자신이 아니어도 해결될 일이었다고 생각하는 태도를 보인다. 실패나 비판에 대해서도 두려움을 많이 갖는다.
일이 잘되어가지 않을 때 그것을 인내하는 힘도 약하다.

4) 대인관계 치료
현재의 대인관계 장애가 과거에 겪었던 경험에서 비롯되며 또한 현재의 우울증을 악화시키고 있다고 보고 대인관계를 호전시킴으로 우울증을 치료하고자 하는 것이다.
환자의 무의식이나 내적 갈등은 다루지 않고 대신 자신감 없음, 왜곡된 사고, 사회성 기술 등을 다룬다.