공황장애 > 주치의 치료포인트

1. 사 례

40대 후반의 주부 김씨는 얼마전 이상한 경험을 하였다.
고등학교 동창모임에 참 석하고 돌아오는 길에 남산터널 안에서 갑자기 불안해지면서 가슴이 답답해지고 심장이 터질 듯하게 뛰면서 숨이 막히고 정신을 잃을 것 같은 공포감을 느끼게 되었다.
목이 조여들고 온 몸에 힘은 쫙 빠지고 손발이 차가워지고 오그라들며 마비되는 것이 심장 질환이나 뇌졸증이 아닌가 하는 두려움을 느꼈다.
정신을 차려야지 할수록 더욱 가물거리고 터널 안에 머무른 몇 분이 몇 시간이나 되는 듯 길게만 느껴졌다.
겨우 집에 도착한 다음 가족들과 같이 병원에 가서 정밀검사를 해보았으나 아무 이상이 없단다.
그 다음부터는 터널 근처에 가면 또 그런 증상이 나타날까 두려워 아예 터널을 피해 다니고 있다.

2. 증상 및 진단

이 경우처럼 강력한 공포가 갑자기 나타나는 것을 '공황'이라고 하며 이유 없이 갑자기 불안이 극도로 심해지면서 숨이 막히거나 심장이 두근대고 죽을 것만 같은 극단적인 공포증세를 보이는 상태를 '공황장애'라 한다.
이 병은 요즘 인식되기 시작한 일종의 새로운 노이로제로 이 때문에 병원을 찾는 사람들이 급증하고 있다.
우리 몸에 병균이 들어오면 열이 나고 온 몸이 아픔으로써 무언가 몸에 이상이 생겼다는 것을 알려준다.
마찬가지로 자기 주위에 위험한 일이 생겼다는 것을 알려주는 것이 신체의 공포반응이다.
컴컴한 밤중에 갑자기 험상궂은 사람을 만나면 머리카락이 쭈빗서면서 몸이 굳어지고 심장이 빨리 뛰고 식은땀이 나는 것, 바로 이것이 위험한 일이 일어나고 있으니 긴장하라는 정신적 신호이다.
그러나 아무런 외부 자극이나 위험이 없는데 마치 죽을 것 같은 이런 공포 반응이 나타나면서 심한 불안감이 나타나는 것을 공황장애라고 한다.
바로 가짜 경고 반응이라고 할 수 있다.
평균 발병 연령은 25세 전후이며 주로 30대에 많고 여성이 더 발병률이 높다.
증상을 처음 경험하는 환자들은 그 긴박성과 기이한 경험을 마치 잠자다가 악몽에 빠진 것같이 느껴진다고 표현한다. 정신을 차리려고 필사적인 노력을 하나 자신이 죽어가고 있거나 의식을 잃어가고 있다는 생각들로 공포감이 더 한층 심화되며 오로지 이 상황에서 빨리 빠져나가 구원을 받아야 한다는 생각만이 지배한다.
다음 증상 중 적어도 4개 이상의 증상이 갑자기 생겨나서 10분내에 최고조에 이르면 '공황발작'이라고 한다.
가슴이 심하게 두근거림, 혹은 심장박동이 빨라짐
땀을 흘림
몸의 떨림 혹은 흔들거림
숨이 막히거나 혹은 숨이 답답한 느낌
질식감
가슴의 통증 또는 흉부 불쾌감
오심 또는 복부 불쾌감
현기증, 비틀거리는 느낌, 어지러움 또는 기절할 것 같은 느낌
비현실감(비현실적인 느낌)또는 이인증(자기가 자신으로부터 분리된 듯한 느낌으로 자기가 자신이 아닌 것 같은 느낌)
통제력을 잃거나 미칠 것 같은 두려움
죽을 것 같은 두려움
지각이상(감각이 둔하거나 따끔거리는 느낌)
오한 또는 열감
이런 증상을 경험한 사람들은 앞서 든 사례처럼 죽을 병이 아닌가 싶어 응급실로 달려간다.
의사가 아니라고 하면 반신반의하면서 또 다른 병원을 전전하기도 한다.
또 한번 발작을 경험하면 이런 증상이 다시 나타날까봐 미리 불안해하는 '예기불안'이 생긴다. 그러면서 그 발작이 일어났던 장소를 두려워해서 다시는 그 근처에 안 가려고 한다.
외출하는 것을 무서워하고 누구든 동행해 주기를 원한다. 공공장소나 급히 빠져나갈 수 없는 상황에 혼자 도움 없이 있게 되는 것에 대한 공포 때문에 그런 상황을 회피하는 것을 '광장공포증'이라 한다.
광장공포증은 집밖에 혼자 있는 것, 군중 속에 있거나 줄을 서는 것, 다리 위에 있는 것, 버스, 기차, 자동차를 타고 여행하는 것 등을 회피하거나 동반자를 필요로 하는 상태를 말한다.
이런 공포증이 있는 사람의 2/3가 공황장애를 가지고 있다.
공황장애 환자의 모든 사람들이 광장공포증을 갖고 있는 것은 아니다. 그러므로 공황장애를 광장공포증이 동반되는 경우와 동반되지 않는 경우로 나눠서 진단한다.
이런 상황이 오래 계속되다 보면 혼자 해결해 보려고 술이나 약물을 남용하기도 하는데 혼자 애쓰다 좌절해서 우울증에 걸리는 경우도 많으므로 반드시 전문가의 치료를 받도록 한다.

3. 원 인

1)생물학적 원인
공황장애 환자의 직계가족(일차 가족)에 공황장애가 있을 확률은 다른 정신과적 질병보다 4-8배 높다.
이란성 쌍둥이에 비해 일란성 쌍둥이에서의 일치 율이 훨씬 높다.
현재까지 공황장애는 노에피네프린(norepinephrine), 세로토닌(serotonin), 가바 (GABA)등의 신경전달물질과 관련이 있는 것으로 알려지고 있다.

2)심리학적 원인
최근 공황발작은 새끼가 어미와 떨어질 때 소리지르고 울며 안 떨어지려고 발버둥치는 상태와 같은 것이라 하여 이러한 관점에서 원인 설명이 시도되고 있다.
이런 현상을 '이별불안'이라고 한다.
엄마를 잃어버린 아이가 극도의 공포에 질리는 것처럼 공공장소에 혼자 있는 것은 버림받은 소아기 때의 불안이 재현된 것이라는 것이다.
17세 이전에 부모를 상실했거나 이별한 경험이 있는 경우 공황장애가 생길 가능성이 상대적으로 높다는 보고도 이를 뒷받침해 준다.
공황장애 환자들은 또한 자신이 느끼는 신체감각이나 증상을 지나치게 과장해서 해석하기 때문에 갑자기 불안이 크게 발전된다고 본다. 예를 들어 누구나 운동을 하다가 심장의 박동이 빨라지면서 흉통을 느끼면 자신이 심장마비를 일으키고 있는 것은 아닌지 우려할 수 있다. 그런데 공황장애를 경험했던 환자는 정상인에 비해 이 잘못 된 해석의 경향이 현저하게 크다는 것이다.

4. 유발요인

이러한 공황장애를 더욱 잘 유발시키는 요인들이 분명 있다.
첫째는 스트레스로 인해 만성적으로 긴장되거나 예민한 상태에 있을 때 환자는 조그만 외부환경 변화에도 쉽게 지나친 반응을 보일 수 있다.
공황장애 환자의 약 80%에서 스트레스를 보고하고 있다.
두 번째는 환경 적으로 공황장애를 잘 일으키는 경우가 있다.
공기소통이 잘 안 되는 장소, 차를 타거나 승강기를 올라갈 때처럼 어지럼이 잘 일어날 수 있는 환경, 백화점처럼 밝고 넓은 공간, 방향성이 있는 강한 냄새를 맡을 때, 집에서 멀리 떠나 있을 때, 장례식이나 중환자실처럼 죽음에 대한 공포를 자극할 수 있는 환경 등이다.
세 번째는 완전한 휴식상태에 있을 때, 분노의 감정을 경험했을 때, 신체적 피로, 남편이나 자식처럼 의지할 수 있는 대상과 이별한 경우, 약물이나 알코올 섭취 후, 커피를 많이 마셨을 때, 계단을 뛰어오르기나 지나친 운동을 한 후, 몹시 더운 날이나 추운 날 돌아다닐 때, 아슬아슬한 운동이나 공포영화 관람 후, 과식, 열띤 논쟁을 벌인 후 등의 상황에서 더욱 잘 일어난다.
만성화되면 공황장애 환자의 약 30%가 우울증으로 이환 되며 약 60%가 사회공포증을 동반한다.
건강염려증이나 약물중독, 알코올중독에 빠지는 경우도 많다.
이런 문제로 인해 가정불화가 생기는 경우도 있다.
30-40%는 회복되지만 10-20%는 만성화한다.

5. 치료

철저한 진찰과 검사를 시행하여 정확한 진단을 내린다.
갑상선 기능 항진, 저혈당, 약물중독 등의 신체질환과 반드시 감별 진단해야 하기 때문이다.
병의 개념과 발작증상에 대해 정확히 설명해 주어 환자로 하여금 증상을 명확하게 알게 하는 것이 중요하다.
특히 공황발작은 가짜 경고 반응이라는 것을 이해시켜야 한다.
증상의 객관화와 자기 관찰을 시킨다. 즉, 자기경험을 스스로 관찰하고 기록하도록 하고 자기가 상황을 과대평가 하는 것임을 인지하도록 한다. 호흡조절 훈련을 시킨다. 조용하고 안락한 장소에서 숨을 들이마시면서 '하나', 편안하다고 속으로 생각하고 나서 숨을 내쉬면서 '둘' 하는 식으로 속으로 편안하다고 말하면서 호흡과 숫자 세는 데만 집중하도록 시킨다.
호흡은 복식호흡을 하도록 한다.
한번에 10분씩 하루에 두 차례씩 연습을 시킨다.
행동치료로서 공포증이 심할 때는 환자가 무서워하는 상황에 점진적으로 노출시키는 점진적 노출법과 하루에 3-4시간씩 노출시키는 강력노출법을 이용한다.
내적 자극 감응훈련으로 공황장애가 일어나는 상황과 비슷한 상황에 노출시킨다. 예를 들어 후덥지근한 방이나 갑자기 머리를 들어올려 어지럼증을 유발시키는 상황에서 이겨내는 연습을 하도록 한다.
약물치료는 급성발작 동안에는 항불안제를 정맥이나 근육 주사한다.
주된 치료약물은 삼환계 항우울제인 이미프라민(IMIPRAMINE)이나 벤조다이아제 팜계인 알프라졸람(ALPRAZOLAM)등을 사용한다.
대개 투여 2-4주만에 효과가 나타나며 회복 후에도 8-12개월간 유지치료가 필요하다. 그 이후 서서히 감량하는 것이 좋다.
정신분석치료나 지지치료를 다른 치료와 같이 시행한다.
인지치료는 환자가 가지고 있는 잘못된 관념이나 지식을 수정해 주는 것으로 사소한 신체 변화를 공황장애와 연관시키지 않도록 한다.
증상이 어차피 일정기간 내 끝난다는 것과 생명에 아무런 위협이 되지 않음을 인식시키는 것이다.