강박장애 > 주치의 치료포인트

1. 사 례

고등학교 2학년생인 김모양은 심각한 강박장애 증상에 시달리고 있었다.
저녁에 집에 돌아오면 손에 온갖 먼지가 묻어 있는 것 같아 열번 이상 씻는다던가 누가 시키지도 않는데 잠들기 전에 반드시 집 전체를 돌아보고 문단속을 한다던가 하는 것은 그러려니 할 수도 있었다.
그러나 숙제를 할 때 글씨가 마음에 들지 않으면 찢어버리고 처음부터 다시 쓰는 버릇만은 정말 고약했다. 수업시간에도 글씨에 얽매여 선생님의 강의내용을 놓치는 일이 자주 있었다.
그러지 말아야지 할수록 증상은 심해져 결국 병원을 찾게 되었다.

2. 증상 및 진단

김양처럼 자신의 의지로는 하고 싶지 않지만 어떤 특정한 생각(강박사고, obsession이라 한다)이나 행동(강박행동, compulsion이라 한다)을 반복하는 상태를 강박장애라 한다.
환자는 자신의 반복적인 행동이나 생각이 불합리하고 쓸 데 없는 것인 줄 잘 안다. 그러나 그것을 반복하지 않으면 마음이 불안해지기 때문에 어쩔 수 없이 반복적인 행동을 되풀이 하는 것이다.
정상인에게도 다소간의 강박증세가 있을 수 있지만 그 정도가 심하여 일상생활이나 사회생활에서 개인의 역할에 지장을 초래하거나 환자 자신이 강박행위에 대한 불합리성을 인정하면서도 이를 중단하지 못해서 괴로워할 때 병이라고 진단한다.
증상이 처음 나타나는 시기는 대부분 사춘기에서 성인 초기이지만 어른이 되어 비로소 나타나는 경우도 있다.
어떤 남자 환자는 결혼후 직장생활과 가정생활에서 스트레스를 느낀 다음부터 뾰죽한 것을 보면 불안해져서 견딜 수 없다면 찾아오기도 하였다.
환자들은 대개 학력이나 지능이 높은 편이고 유전적인 요인도 보인다.
일반인구 중 약 2-3%가 강박장애를 경험하는 것으로 보고되고 있으며 정신과 환자들의 경우는 약 10%가 이 병으로 진단된다.
흔히 보는 강박행동으로는 손이 오염되어 균이 묻었다고 생각해서 수없이 손을 씻 는 행위, 물건을 반복해서 정리하기, 자물쇠나 수도꼭지를 잠근 후 다시 확인하기, 반복해서 셈하기, 책의 읽은 부분을 다시 읽기, 시험답안지 재확인 등이다.
강박적으로 머리털을 뽑는 발모광(trichotillomania)나 손톱 물어뜯기 등도 여기에 속한다. 어떤 일을 시작하기 전에 의식적으로 특정한 숫자를 세거나 머리를 긁적거린 후에 하는 행위를 반복하기도 하는데 이것을 '강박적 의식행위'라 한다.
강박적 사고로는 죽음이나 삶의 가치, 우주관 등 해결될 수 없는 관념에 대해 되풀이 생각하는 것, 또는 쓸데없는 줄 알면서도 자질구레한 헛걱정을 되풀이하는 것이 있다.
이처럼 강박적인 상태가 진행되면 자기가 행한 일에 대해서 자신이 없어지고 진짜 분명하게 자기가 그 일을 했는지가 의심되어 확인하는 행동을 반복하는데 이를 '강박적 의심증'이라 한다.
때로는 우울증이나 불안증이 동반되는 경우도 있다.
대개 급성으로 증상이 나타나며 심리적 유발요인이 있는 수가 많다.
문제는 발병 해도 바로 병원을 찾지 않고 만성화가 된 다음에 오는 경우가 많다는 것이다. 적절한 치료를 받지 않으면 강박증세가 악화되는 것은 물론이고 우울증을 동반하게 되기 때문에 치료효과가 떨어진다.
어떤 경우는 정신분열증으로 이행되기도 하므로 꼭 전 문가의 진단이 필요하다.
치료효과는 약 20-30%에서 매우 호전되며 40-50%에서 약간 호전되는 것으로 보고되고 있다.
치료효과가 떨어지고 예후가 안좋은 경우는 어렸을 적 발병했을 때, 강박증상이 괴이하고 심할 때,우울증이 동반될 때, 망상이 동반될 때 등이다.
비교적 에후가 좋은 경우는 강박적 행동보다는 강박사고가 주 증상일 때, 병전에 사회적으로나 직업적으로 적응이 좋았을 때, 유발인자가 있을 때이다. 강박사고 내용과 에후는 상관없다.

3. 원 인

뇌전달물질 중의 하나인 세로토닌의 감소 또는 조절장애 때문이라는 설이 제시되고 있다. 또한 뇌의 좌측반구의 장애라는 가설도 제시되고 있다.
수면뇌파 소견이 우울증과 유사하게 보이고 있는 등 우울증과 관련이 있다는 이론도 있다. 또한 부모가 강박증인 경우 자녀가 강박증일 확률이 35%로 유전적 요인도 있는 것으로 생각되고 있다.
정신분석적으로는 불안에 의해 강박증상이 생기는 것으로 설명할 수 있다. 그 과정은 다음과 같다.
즉 환자의 마음 속에서 받아들이기 어려운 성적 충동이나 공격적 충동이 불안 등의 감정을 불러 일으키며 환자로서는 그것을 수용하기가 어려우므로 무의식적으로 충동과 감정을 억압하여 감정없는 사고만 의식화된다.
그러나 마음 한 구석에는 항상 충동과 감정이 남아 있고 그 숨어있는 충동과 감정이 자꾸 나타나려고 하기 때문에 그것을 더욱 방어하기 위해 강박행동이 출현하는 것이다.
강박장애 환자들은 흔히 청결벽과 공격성을 보이며 주위 사람들에 대해서도 사랑과 미움을 동시에 갖는 수가 많다.
따라서 어떤 일을 결정하는 데도 심각한 반복적인 의심을 가지므로 남들 보기에는 우유부단하고 일을 미적대고 꾸물대는 것으로 보이기도 한다.

4. 치 료

치료는 약물치료와 행동치료 또는 정신치료 등을 병행한다.
치료지침을 세울 때 환자의 상태나 의향 그리고 치료자의 목적이 서로 잘 일치하도록 충분히 의논할 필요가 있다.
단기간에 완치되지 않으므로 될 수 있는대로 현실에 적응하며 일도 하면서 치료하도록 하는 것이 좋다.

1)약물치료
항우울제 중의 하나인 클로미프라민(clomipramine)이 가장 효과적인 것으로 알려져 있다. 그외 새로운 항우울제인 SSRI(selective serotonin reuptake inhibitor, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제)들이 효과적인 것으로 알려지고 있다.
이들 약물의 효과는 사용 후 4-6주가 되어야 나타나고 8-16주 치료에 최대효과가 나타난다.
약물의 효과로 증세 자체는 소실되더라도 투여를 중단하면 재발되기 쉬우 므로 충분한 기간 동안의 장기 투약이 필요하다.

2)정신치료
강박증에 시달리지만 직장이 있고 대인관계를 유지하며 교육수준이 비교적 높고 감정 표현이 잘되면서 자기 문제에 대한 통찰력이 있을 때는 정신치료를 시행한다.
대부분의 강박증 환자들은 자기 마음 속에 있는 성적 욕구나 충동, 분노의 감정 등을 제대로 표현하지 못한다.
그러므로 죄책감없이 이를 자유롭게 표현할 수 있도록 도와주는 일이 무엇보다 필요하다.

3)행동치료
사고중단기법, 환자가 강박증상을 일으키는 상황에 대량 노출시키는 노출치료, 체계적 탈감작법이라고 하여 환자에게 병적인 행동을 일으키는 자극의 강도를 약한 장면에서 강한 장면까지 목록을 작성한 다음 약한 자극부터 단계적으로 시행하는 방법 등 여러가지가 있다.
3주간의 인지-행동치료 등도 효과가 있다.
환자와 대화를 나눌 때는 환자의 강박적인 질문에 말려들지 않도록 조심해야 하며 상대방을 확인하는 식의 대화는 피하도록 주의를 기울여야 한다.